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Art. 1o Submetem-se
às disposições desta Lei as pessoas jurídicas
de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência
à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação
específica que rege a sua atividade. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 1o Para
os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - operadoras
de planos privados de assistência à saúde: toda e
qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma
jurídica de sua constituição, que ofereça
tais planos mediante contraprestações pecuniárias,
com atendimento em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras
de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas
jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a
legislação específica para a atividade de comercialização
de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à
saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo
serviço e reembolso de despesas, exclusivamente. § 2o Incluem-se
na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm
sistemas de assistência à saúde pela modalidade de
autogestão. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001) § 3o A
assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as
ações necessárias à prevenção
da doença e à recuperação, à manutenção
e à reabilitação da saúde, observados os termos
desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 4o As
pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas
no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do
capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas
sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência
à saúde. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 5o É
vedada às pessoas físicas a operação de plano
ou seguro privado de assistência à saúde. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 2o Para
o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as
pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão: (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - nos planos
privados de assistência à saúde, manter serviços
próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas
legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas
decorrentes de eventos cobertos pelo plano; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) II - nos seguros
privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado
ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores,
livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos,
nos limites da apólice. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) Parágrafo
único. Nos seguros privados de assistência à saúde,
e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre
escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação
de prestadores de serviços de assistência à saúde.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 3o Sem
prejuízo das atribuições previstas na legislação
vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas
nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro
de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido,
obrigatoriamente, o órgão instituído nos termos do
art. 6o desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar
os planos privados de assistência à saúde, e em particular
dispor sobre: (Vigência) (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) I - a constituição,
organização, funcionamento e fiscalização
das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - as condições
técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados
de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - as características
gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras
de planos privados de assistência à saúde; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - as normas
de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas
pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - o capital
e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados
de assistência à saúde, assim como a forma de sua
subscrição e realização quando se tratar de
sociedade anônima de capital; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) VI - os limites
técnicos das operações relacionadas com planos privados
de assistência à saúde; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) VII - os critérios
de constituição de garantias de manutenção
do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens,
móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores,
a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência
à saúde; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) VIII - a direção
fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de
recuperação financeira. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) Parágrafo
único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá
às características específicas da operadora, mormente
no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 4o O art.
33 do Decreto-Lei n° 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela
Lei n° 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte
redação: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) "Art.
33. O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado
pelos seguintes membros: I - Ministro
de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; II - Ministro
de Estado da Saúde, ou seu representante legal; III - Ministro
de Estado da Justiça, ou seu representante legal; IV - Ministro
de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante
legal; V - Presidente
do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal; VI - Superintendente
da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante
legal; VII - Presidente
do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal. § 1o O
Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na
sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP. § 2o O
CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno." Art. 5o Compete
à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo
com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo
das atribuições previstas na legislação em
vigor: (Vigência) (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) I - autorizar
os pedidos de constituição, funcionamento, cisão,
fusão, incorporação, alteração
ou transferência do controle societário das operadoras de
planos privados de assistência à saúde; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - fiscalizar
as atividades das operadoras de planos privados de assistência à
saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento
dos planos privados de saúde; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) III - aplicar
as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados
de assistência à saúde previstas nesta Lei; (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - estabelecer
critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das
operadoras de planos privados de assistência à saúde,
segundo normas definidas pelo CNSP; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) V - proceder
à liquidação das operadoras que tiverem cassada a
autorização para funcionar no País; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - promover
a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o A
SUSEP contará, em sua estrutura organizacional, com setor específico
para o tratamento das questões concernentes às operadoras
referidas no art. 1o. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 2o A
SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a apreciação
de questões concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários
e epidemiológicos relativos à prestação de
serviços médicos e hospitalares. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) Art. 6o É
criada a Câmara de Saúde Suplementar como órgão
do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, com competência
privativa para se pronunciar acerca das matérias de sua audiência
obrigatória, previstas no art. 3o, bem como propor a expedição
de normas sobre: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - regulamentação
das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência
à saúde; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) II - fixação
de condições mínimas dos contratos relativos a planos
e seguros privados de assistência à saúde; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - critérios
normativos em relação aos procedimentos de credenciamento
e destituição de prestadores de serviço do sistema,
visando assegurar o equilíbrio das relações entre
os consumidores e os operadores de planos e seguros privados de assistência
à saúde; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) IV - estabelecimento
de mecanismos de garantia, visando preservar a prestação
de serviços aos consumidores; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) V - o regimento
interno da própria Câmara. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) Art. 7o A Câmara
de Saúde Suplementar é composta dos seguintes membros: (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Ministro
de Estado da Saúde, ou seu representante legal, na qualidade de
presidente; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - Ministro
de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) III - Ministro
de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante
legal; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - Ministro
de Estado do Trabalho, ou seu representante legal; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) V - Secretário
Executivo do Ministério da Saúde, ou seu representante legal;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - Superintendente
da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante
legal; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VII - Secretário
de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou
seu representante legal; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) VIII - um representante
indicado pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS, dentre seus membros;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - um representante
de entidades de defesa do consumidor; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) X - um representante
de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência
à saúde; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) XI - um representante
indicado pelos órgãos superiores de classe que representem
os estabelecimentos de seguro; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) XII - um representante
indicado pelos órgãos superiores de classe que representem
o segmento de autogestão de assistência à saúde;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XIII - um representante
indicado pelos órgãos superiores de classe que representem
a medicina de grupo; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) XIV - um representante
indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços
médicos; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XV - um representante
das entidades filantrópicas da área de saúde; (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XVI - um representante
indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria
dos médicos; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001) XVII - um representante
indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria
dos odontólogos; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) XVIII - um
representante indicado pelos órgãos superiores de classe
que representem as empresas de odontologia de grupo; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) XIX - um representante
do Ministério Público Federal. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 1o As
deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria
de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições
aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual
quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o Em
suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído
pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o A
Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode
constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes
dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde,
das entidades vinculadas à assistência à saúde
ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o Os
representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados
pelas respectivas entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o As
matérias definidas no art. 3o e em seus incisos, bem como as de
competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para
discussão e votação, após o que poderão
ser avocadas pelo CNSP para deliberação final. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 8o Para
obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso
I do art. 5o, as operadoras de planos privados de assistência à
saúde devem satisfazer as seguintes exigências: (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - registro
nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em
cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei no 6.839, de 30 de outubro
de 1980; II - descrição
pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos
e daqueles a serem prestados por terceiros; III - descrição
de suas instalações e equipamentos destinados a prestação
de serviços; IV - especificação
dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade
técnica de acordo com as leis que regem a matéria; V - demonstração
da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem
prestados; VI - demonstração
da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência
à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais
de cada uma das respectivas operadoras; VII - especificação
da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência
à saúde. Parágrafo
único. São dispensadas do cumprimento das condições
estabelecidas: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - nos incisos
I a V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso
II do § 1o do art. 1o; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) II - nos incisos
VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas
de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão,
definidas no § 2o do art. 1o. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 9o As
operadoras de planos privados de assistência à saúde
só podem comercializar ou operar planos que tenham sido previamente
protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais
definidas pelo CNSP. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 1o O
protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade
da operadora pelo descumprimento das disposições desta Lei
e dos respectivos regulamentos. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) § 2o O
número do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP,
deve constar dos instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros
privados de assistência à saúde. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 10. É
instituído o plano ou seguro-referência de assistência
à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos
e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão
de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária
a internação hospitalar, das doenças relacionadas
na Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento
clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade
competente; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos
clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como
órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação
artificial; IV - tratamento
de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento
de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento
de próteses, órteses e seus acessórios não
ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste
artigo; (Vide Medida Provisória n º
2.177-44, de 2001) VIII - procedimentos
odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à
prevenção e manutenção básica da saúde
dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção
de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie
dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos
ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico,
ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de
cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados
pela autoridade competente. § 1o As
exceções constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo
revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise
técnico-atuarial. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 2o As
operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o oferecerão,
obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este
artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 3o Excluem-se
da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as entidades
ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde
pela modalidade de autogestão. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 10-A.
Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do
art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar
serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se
de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento
de mutilação decorrente de utilização de técnica
de tratamento de câncer. (Incluído pela Lei nº 10.223,
de 2001) Art. 11. É
vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões
preexistentes à data de contratação dos planos ou
seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência
do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora
o ônus da prova e da demonstração do conhecimento
prévio do consumidor. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) Parágrafo
único (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 12. São
facultadas a oferta, a contratação e a vigência de
planos ou seguros privados de assistência à saúde
que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial
e do padrão de conforto de internação hospitalar,
em relação ao plano referência definido no art. 10,
desde que observadas as seguintes exigências mínimas: (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando
incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura
de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas
básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina; b) cobertura
de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - quando
incluir internação hospitalar: a) cobertura
de internações hospitalares, vedada a limitação
de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos
procedimentos obstétricos; (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) b) cobertura
de internações hospitalares em centro de terapia intensiva,
ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério
do médico assistente; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) c) cobertura
de despesas referentes a honorários médicos, serviços
gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura
de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução
da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento
de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões
e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição
do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período
de internação hospitalar; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura
de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como
da remoção do paciente, comprovadamente necessária,
para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no
contrato; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) f) cobertura
de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; III - quando
incluir atendimento obstétrico: a) cobertura
assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor,
ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição
assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor,
no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos
de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de trinta dias do nascimento; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) IV - quando
incluir atendimento odontológico: a) cobertura
de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo
assistente; b) cobertura
de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura
de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral; V - quando
fixar períodos de carência: a) prazo máximo
de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo
de cento e oitenta dias para os demais casos; c) (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - reembolso,
nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas
pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência
à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização de serviços
próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas
no art. 1o, de acordo com a relação de preços de
serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após
a entrega à operadora da documentação adequada; (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VII - inscrição
de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos
de carência já cumpridos pelo consumidor adotante. § 1o Dos
contratos de planos e seguros de assistência à saúde
com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência,
mencionado no art. 10, deve constar: (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) I - declaração
em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência
e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - a cobertura
às doenças constantes na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,
da Organização Mundial da Saúde. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 2o É
obrigatória cobertura do atendimento nos casos: (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) I - de emergência,
como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração
do médico assistente; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) II - de urgência,
assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações
no processo gestacional. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 3o Nas
hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado
o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 13. Os
contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde
têm renovação automática a partir do vencimento
do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança
de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo
único. Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se
as seguintes disposições: (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) I - o prazo
mínimo de vigência contratual de um ano; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) II - são
vedadas: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) a) a recontagem
de carências; b) a suspensão
do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não
pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias,
a cada ano de vigência do contrato; c) a denúncia
unilateral durante a ocorrência de internação do titular. III - (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 14. Em
razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa
portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar
de planos ou seguros privados de assistência à saúde.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 15. É
facultada a variação das contraprestações
pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de
que trata esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam
previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais
de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme critérios e
parâmetros gerais fixados pelo CNSP. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo
único. É vedada a variação a que alude o caput
para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem
do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos. (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 16. Dos
contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e
seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com
clareza: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - as condições
de admissão; II - o início
da vigência; III - os períodos
de carência para consultas, internações, procedimentos
e exames; IV - as faixas
etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições
de perda da qualidade de beneficiário ou segurado; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - os eventos
cobertos e excluídos; VII - as modalidades
do plano ou seguro: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001) a) individual;
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) b) familiar;
ou (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) coletivo;(Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - a franquia,
os limites financeiros ou o percentual de co-participação
do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência
médica, hospitalar e odontológica; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) IX - os bônus,
os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária; X - a área
geográfica de abrangência do plano ou seguro; (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) XI - os critérios
de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. XII - (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o A
todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente
entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato,
do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro
privado de assistência à saúde, além de material
explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas
características, direitos e obrigações. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o A
validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se à aposição
da rubrica do consumidor ao lado de cada um dos dispositivos indicados
nos incisos I a XI deste artigo.(Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) Art. 17. A
inclusão como contratados ou credenciados dos planos privados de
assistência à saúde, de qualquer hospital, casa de
saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata
ou assemelhada de assistência à saúde implica compromisso
para com os consumidores quanto à sua manutenção
ao longo da vigência dos contratos. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 1o É
facultada a substituição do contratado ou credenciado a
que se refere o caput, desde que por outro equivalente e mediante comunicação
aos consumidores com trinta dias de antecedência. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 2o Na
hipótese de a substituição a que se refere o parágrafo
anterior ocorrer durante internação do consumidor, o estabelecimento
obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao pagamento
das despesas até a alta hospitalar, a critério médico,
na forma do contrato. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 18. A
aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço
ou profissional de saúde, da condição de contratado
ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência
à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações
e direitos: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - o consumidor
de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto
ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma
distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora
ou plano; II - a marcação
de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de
forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando
os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas
com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes
e crianças até cinco anos; III - a manutenção
de relacionamento de contratação ou credenciamento com quantas
operadoras de planos ou seguros privados de assistência à
saúde desejar, sendo expressamente vedado impor contratos de exclusividade
ou de restrição à atividade profissional. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo
único.(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 19. As
pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já
atuavam como operadoras
de planos ou seguros privados de assistência à saúde
terão o prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição
das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorização
de funcionamento. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001) Parágrafo
único. O não cumprimento do disposto no caput deste artigo
implica o pagamento de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada
pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta
Lei. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 7o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 20. As
operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas
a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à
SUSEP informações e estatísticas, incluídas
as de natureza cadastral, que permitam a identificação de
seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes,
inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares
e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32. (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo
único. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades,
têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência
à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas,
processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à
fiscalização, sujeito às penas previstas na lei,
qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 21. É
vedado às operadoras de planos privados de assistência à
saúde realizar quaisquer operações financeiras: I - com seus
diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais
ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes
até o segundo grau, inclusive; II - com empresa
de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde
que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora
da empresa. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 22. As
operadoras de planos privados de assistência à saúde
submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no
respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de
Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo,
juntamente com as demonstrações financeiras determinadas
pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976. Parágrafo
único. A auditoria independente também poderá ser
exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas
definidas pelo CNSP.(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 23. As
operadoras de planos privados de assistência à saúde
não podem requerer concordata e não estão sujeitas
a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação
extrajudicial, previsto no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 24. Sempre
que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII
do art. 3o, ou anormalidades econômico-financeiras ou administrativas
graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência
à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não
superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições
que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP. (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o O
descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores,
conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência
à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator,
sem prejuízo das sanções penais cabíveis,
assegurado o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para
o CNSP. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o Os
administradores da operadora que se encontrar em regime de direção
fiscal serão suspensos do exercício de suas funções
a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos
relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o
cargo na hipótese de condenação judicial transitada
em julgado. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o No
prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à
análise da organização administrativa e da situação
econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP
as medidas cabíveis conforme previsto nesta Lei. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 4o O
diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime
de direção em liquidação extrajudicial. (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o No
caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação
econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo
de noventa dias, a alienação por leilão da carteira
das operadoras de planos e seguros privados de assistência à
saúde. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 24-A.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 24-B.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 24-C.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 24-D.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 25. As
infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora
de planos ou seguros privados de assistência à saúde,
seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem
prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente:
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - advertência; II - multa
pecuniária; III - suspensão
do exercício do cargo; IV - inabilitação
temporária para exercício de cargos em operadoras de planos
ou seguros de assistência à saúde; (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) V - inabilitação
permanente para exercício de cargos de direção ou
em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades
de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros
e instituições financeiras. VI - (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 26. Os
administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei
respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros,
inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme
o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e
instruções referentes às operações
previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição
e cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VII
do art. 3o. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 27. As
multas serão fixadas pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em função
da gravidade da infração, até o limite de R$ 50.000,00
(cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo
único do art. 19 desta Lei. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) Parágrafo
único. As multas constituir-se-ão em receitas da SUSEP.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 28. Das
decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze
dias, contado a partir do recebimento da intimação. (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 29. As
infrações serão apuradas mediante processo administrativo
que tenha por base o auto de infração, a representação
ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor
sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos,
instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais,
assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa
e ao contraditório. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44,
de 2001) § 1o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 7o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 8o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 9o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 29-A.(Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 30. Ao
consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, decorrente de vínculo empregatício,
no caso de rescisão ou exoneração do contrato de
trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua
condição de beneficiário, nas mesmas condições
de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde
que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade
patronal. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o O
período de manutenção da condição de
beneficiário a que se refere o caput será de um terço
do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um
mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro
meses. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o A
manutenção de que trata este artigo é extensiva,
obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência
do contrato de trabalho. § 3o Em
caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado
aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência
à saúde, nos termos do disposto neste artigo. § 4o O
direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos
empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho. § 5o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 31. Ao
aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência
à saúde, decorrente de vínculo empregatício,
pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de
manutenção como beneficiário, nas mesmas condições
de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde
que assuma o pagamento integral do mesmo. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 1o Ao
aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência
à saúde por período inferior ao estabelecido no caput
é assegurado o direito de manutenção como beneficiário,
à razão de um ano para cada ano de contribuição,
desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 2o Cálculos
periódicos para ajustes técnicos atuariais das mensalidades
dos planos ou seguros coletivos considerarão todos os beneficiários
neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados. (Vide Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o Para
gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas
condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art.
30. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 32. Serão
ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1o os serviços
de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos,
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do
Sistema Único de Saúde - SUS. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 1o O
ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras
diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta
possuir personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais
casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não
serão inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores
aos praticados pelos planos e seguros. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 2o Para
a efetivação do ressarcimento, a entidade prestadora ou
o SUS, por intermédio do Ministério da Saúde, conforme
o caso, enviará à operadora a discriminação
dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 3o A
operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo
dia após a apresentação da fatura, creditando os
valores correspondentes à entidade prestadora ou ao Fundo Nacional
de Saúde, conforme o caso. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) § 4o O
CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar, fixará
normas aplicáveis aos processos de glosa dos procedimentos encaminhados
conforme previsto no § 2o deste artigo. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 5o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 7o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 8o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 33. Havendo
indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios
ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso
à acomodação, em nível superior, sem ônus
adicional. Art. 34. As
entidades que executam outras atividades além das abrangidas por
esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes, com
ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de assistência
à saúde, na forma da legislação em vigor e
em especial desta Lei e de seus regulamentos. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) Art. 35. Aplicam-se
as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados
a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato
já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta
Lei. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o No
prazo de até noventa dias a partir da obtenção da
autorização de funcionamento prevista no art. 19, as operadoras
de planos e seguros privados de assistência à saúde
adaptarão aos termos desta legislação todos os contratos
celebrados com seus consumidores. (Vide Medida Provisória nº
2.177-44, de 2001) § 2o A
adaptação dos contratos a que se refere o parágrafo
anterior não implica prejuízo ao consumidor no que concerne
à contagem dos períodos de carência, dos prazos para
atendimento de doenças preexistentes e dos prazos de aquisição
dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados
os limites de cobertura previstos no contrato original. (Vide Medida Provisória
nº 2.177-44, de 2001) § 3o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 7o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 8o (Vide
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-A.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-B.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-C.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-D.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-E.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-F.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-G.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-H.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-I.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-J.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-L.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 35-M.
(Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 36. Esta
Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação. Brasília,
3 de junho de 1998; 177o da Independência e 110o da República. FERNANDO HENRIQUE
CARDOSO Este texto não
substitui o publicado no D.O.U. de 4.6.1998 |
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